OPTOMETRIA PRATICA

Societé d'Optometrie d'Europe

Società d'Optometria d'Europa

European Society of Optometry

 Continuing education courses in optometry N°53

 

 

 

 

 

CLINICAL OPTOMETRY - OPTOMETRIA PRATICA

 

Gianni Rehak - Optometrista S.O.E.

Settembre 1986

PREMESSA

 

L'OPTOMETRIA fornisce un servizio della Visione unico e distinto.    

La competenza in Optometria si acquisisce con studi approfonditi e vasta esperienza clinica.

Come tutte le scienze, anch'essa deve oggi essere pronta ad affrontare le necessità di un'era ad alta tecnologia nella quale le necessità visive divengono sempre più importanti e significative.

L'AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE costituisce conseguentemente un’assoluta necessità della quale la Società d'Optometria d'Europa si è occupata sin dagli inizi istituendo il suo programma CONTINUING EDUCATION COURSES IN OPTOMETRY.

AGGIORNAMENTO che, accentuando lo studio della psicofisiologia. ha condotto al moderno approccio visiogenico : l'OPTOMETRIA FUNZIONALE.

Oltre alla ricerca di un'acutezza visiva ottimale, l'Optometria Comportamentale si dedica alla prevenzione dei problemi visivi ed al ristabilimento della migliore efficienza visiva.

UN PROGRAMMA a vasta pianificazione è stato reso possibile dal carattere sovranazionale della Società d'Optometria d'Europa che ha introdotto in Europa il concetto :

 ..."la Visione è una fase del comportamento umano che s’inscrive nel suo funzionamento globale"..

LA SOCIETA' d'OPTOMETRIA d'EUROPA opera per ottenere in tutta l'Europa un insegnamento dell'Optometria a livello universitario. Allo stesso tempo, la Società d'Optometria d'Europa veglierà per il rispetto delle situazioni acquisite da quegli Optometristi che. con un costante aggiornamento professionale, possano dare prova delle loro indiscutibili capacità professionali.

LA SOCIETA' d'OPTOMETRIA d'EUROPA è un'organizzazione a carattere universalista te e il suo sistema multilinguistico costituisce una garanzia assoluta del suo rispetto per le diverse culture.

L'ELITE  EUROPEA DELLA  PROFESSIONE

APPARTIENE ALLA  SOCIETA' d'OPTOMETRIA d'EUROPA

 

INTRODUZIONE

 

L'esame della vista è la prestazione professionale di base dell'Optometrista.

La professionalità dell'Optometrista sarà giudicata dal pubblico essenzialmente da come tale prestazione sarà eseguita oltre che dai risultati che ne deriveranno.

Innanzi tutto è evidente (lo prevede anche una mozione della S.O.E.) che l'esame della vista deve essere eseguito in apposito locale separato, sia dal locale di vendita, che dal laboratorio di montaggio.

E' inimmaginabile pensare di meritare una qualsiasi considerazione esercitando la professione tra scatole di montature o mole che lavorano.

Non prendo neanche in considerazione il fatto, per me assurdo e squalificante, che, accanto o peggio contemporaneamente a quella di Optometrista, siano esercitate attività del tipo vendita di apparecchiature fotocinematografiche, rullini , barometri termometri binocoli ed altre cianfrusaglie.

Sara' opportuno prendere atto, una volta per tutte, che la professione di Optometrista non ha nulla di diverso da qualsiasi altra libera professione e quindi deve adeguarsi agli standard etici generalmente adottati dal professionisti.

Che cosa pensereste di un avvocato che oltre a darvi un consiglio legale vi vendesse anche del materiale di cancelleria.  Che ne pensereste di un medico che oltre a curarvi gestisse un ben fornito bazar.

La considerazione di cui gratifichereste questi "intraprendenti" (sic!) professionisti è la stessa di cui godrete se, oltre a misurare la vista ed applicare lenti a contatto, caricherete le macchine fotografiche, venderete rullini, farete foto tessere, fotocopie ecc.ecc.

Decidete quindi se volete fare i professionisti o i commercianti e comportatevi coerentemente con la decisione presa.  Le posizioni equivoche non possono che danneggiarvi sia in un senso sia nell'altro.

Gianni Rehak, Optometrista S.O.E.

 

Il locale

Non deve essere obbligatoriamente molto grande. Deve essere sufficiente da  potervi installare un riunito di refrazione (poltrona e colonna) e profondo non meno di 2.5 mt. allo scopo di poter proiettare, eventualmente con l'ausilio di uno specchio, i test per lontano.

E', a mio giudizio, molto utile che nel locale adibito a Sala di refrazione ci sia anche il posto per fare accomodare almeno altre due persone: gli accompagnatori!.

Ritengo molto utile che altre persone assistano all'esame della vista per diversi ordini di ragioni:

a) Un Optometrista non ha nulla da nascondere. Non essendo un medico non ha nessun bisogno di dare alla sua prestazione una qualche alea di "venuto dall'alto".

Lasciamo volentieri agli eredi degli "stregoni" questo vezzo.

b) La qualità di un esame della vista eseguito da un Optometrista è talmente superiore a quell’eseguita da altri professionisti che un confronto non può che giovargli.

c) Uno dei compiti più importanti dell'Optometrista è quello di informare gli ametropi sul funzionamento dei sistema visivo e sulla peculiarità della professione Optometrica nell'affrontarne e risolverne i problemi.  Quale migliore occasione di diffondere tali informazioni.

L’illuminazione

La tecnica d'esame della vista richiede tre diverse condizioni di illuminazione:

Quasi buio                     :          per eseguire l'oftalmoscopia e la retinoscopia.

Illuminazione ridotta   :            per eseguire i test dei cilindri crociati.

Illuminazione normale:           per tutte le altre condizioni.

Sarà quindi opportuno fare adattare l'impianto elettrico in modo da potere soddisfare alle sopra descritte condizioni.

In particolare sarà utile raggruppare i comandi su di una consolle o comunque di fianco alla poltrona allo scopo di non doversi alzare ogni volta debbano essere variate le condizioni di illuminazione.

Personalmente lavoro in una stanza larga mt. 3.60 e lunga mt. 4.20.

L'illuminazione è costituita da due plafoniere di cm. 60X60 centrate sul soffitto nel senso della lunghezza della stanza e poste all'altezza di cm. 280.

Ogni plafoniera contiene quattro tubi al neon da 20 Watt emananti luce di tipo "solare".

 Ogni plafoniera deve poter venire comandata separatamente.

Una lampada a braccio montata sulla colonna contenente oltre ad una lente d'ingrandimento due piccoli tubi a  luce nera  per l'evidenziazione della fluorescína e due piccoli tubi al neon con luce bianca da 4 Watt cadauno.

Durante l'oftalmoscopia e la retinoscopia, per facilitare la midriasi, viene spento ogni tipo di illuminazione.

Durante l'esecuzione del  test #14a viene tenuta accesa una  sola plafoniera ed esattamente quella più vicina alla poltrona.

Durante l'esecuzione del test di apprezzamento percettivo da vicino viene utilizzata oltre alla plafoniera già citata, la luce fornita dalle due lampade al neon montate sul braccio mobile.

In tutte le altre condizioni vengono tenute accese entrambe le plafoniere.

La strumentazione minima

L'elenco della strumentazione minima necessaria è preciso ed univoco.  Non mi si venga a raccontare che di questo si può fare a meno o di quest'altro pure.

Non sto descrivendo gli strumenti con i quali si potrebbe risolvere qualche problema visivo in terra di missione.

Descrivo quanto è indispensabile, a mio giudizio, per eseguire esami della vista in modo continuativo, tecnicamente affidabile e senza che ciò risulti particolarmente affaticante né per l'Optometrista né per l'ametrope.

Oftalmoscopio

Retinoscopío

Stilo-Lamp

Poltrona

Colonna

Sgabello con ruote

Phoropter

Proiettore di tests

Schermo alluminato

Cassetta di prova

Occhiale di prova

Serie di test per vicino.

Personalmente non sarei assolutamente in grado di lavorare (se non in condizioni di emergenza) senza anche solo una delle attrezzature indicate.

NB. La strumentazione Indicata si riferisce esclusivamente a quanto indispensabile per eseguire l'esame della vista.  L'applicazione di lenti a contatto, per altro peculiare prestazione dell'Optometrista, richiede altra specifica strumentazione. Tale argomento esula dallo scopo di questo corso.

L'approccio con l'ametrope

Si tratta certamente di un momento molto importante specie se è la prima volta che un ametrope si rivolge ad un Optometrista.

Gli Psicologi  hanno sondato a fondo tutte le implicazioni consce ed inconscie di questo contatto.

Non è  tuttavia necessario avere una specifica preparazione in psicologia per capire quanto, lo scoprire o l'aver paura di scoprire, di avere un difetto visivo non sia certo per nessuno situazione particolarmente esaltante.

Non dimentichiamo che la persona che si rivolge all'Optometrista per la prima volta lo fa sotto la spinta di una situazione contingente piuttosto fastidiosa (non vederci più bene) e, perché no, preoccupante (chi sa che cosa avrò).

Senza contare che i la scarsa conoscenza  porta le persone a generalizzare e confondere problemi visivi e problemi oculari, semplici difetti refrattíví con terrorizzanti patologie.

La prima cosa da fare è, a mio giudizio, rassicurare il cliente e spiegargli chiaramente e semplicemente chi siamo e che cosa possiamo fare per Lui.

La seconda è assicurarlo che siamo nelle migliori condizioni per consigliargli, se necessario . di rivolgersi allo specialista competente (non necessariamente un Oculista !)

Per farla breve ci troviamo di fronte ad una persona che, più o meno consciamente, ha paura ed ha quindi bisogno di essere rassicurata.

Personalmente ritengo che non si debba mai perdere 1'occasione di spiegare che l'Optometrista non è un medico e che quindi non compie atti medici.  Non fa ne vuole fare diagnosi,  tantomeno prescrivere farmaci.

Sarà quindi una breve serie di domande che ci permetterà di farci subito un quadro della situazione.

Se il cliente non calza occhiali chiedo innanzi tutto se ne ha già portati, da chi sono stati prescritti e quando.

In caso contrario misuro gli occhiali che porta, mi assicuro sull'uso reale che ne fa e mi informo su chi li ha prescritti e quando.

Il lamento principale

Per soddisfare un cliente (i "pazienti" li lasciamo ai medici) è fondamentale risolvere il suo problema.  Per poterlo risolvere...... bisogna conoscerlo ! Ecco a che cosa serve indagare sul cosiddetto "lamento principale".

In altre parole si tratta di capire bene, e non è sempre facile, che cosa il cliente si aspetta da noi.

Mi spiegherò con qualche esempio:

Se una persona mi riferisce che vede male da vicino sarà opportuno identificare con precisione che cosa intende.  Ogni Optometrista sa che ben diversi sono i mezzi per soddisfare un cliente che ama dipingere da quelli utili per soddisfare un collezionista di francobolli o un accanito lettore.

Ben diversi sono i mezzi per Soddisfare in TV-dipendente da quelli necessari per un tiratore al piattello.

Una giusta comprensione delle reali richieste è la chiave di volta di un buon servizio optometrico.

Poiché si dà per certo che un Optometrista non commetta errori di refrazione, è solo una errata valutazione delle reali esigenze dei cliente che può produrre antipatiche situazioni.

Ho potuto constatare nella mia ormai più che venticinquennale esperienza di Optometrista che quando ho sbagliato ciò è stato sempre, e sottolineo sempre, dovuto ad una affrettata valutazione del "lamento principale".

La sintetica registrazione del " lamento principale " è la prima delle annotazioni da farsi sulla scheda clinica.

La storia del caso

Sì tratta di raccogliere una serie di informazioni generali, inerenti ad eventuali precedenti problemi Visivi ed eventualmente oculari.

Personalmente non ritengo utile eccedere, ne tantomeno memorizzare una grande quantità d'informazioni. mi limito a registrare significanti fatti relativi, o che possono essere messi in relazione a particolari condizioni del sistema visivo.

Tali eventuali fatti saranno registrati in forma sintetica alla seconda voce della scheda clinica.

 La scheda anagrafica

Determinato il " lamento principale " e raccolte eventuali informazioni utili per la "storia del caso" la fase successiva è la compilazione della scheda  "anagrafica ".

Data Odierna

Codice Cliente                                                          Titolo

Nome

Cognome1

Cognome2                                                                  Sesso

Anno di nascita

Indirizzo

Città                                                                           Cap

Tel. abitazione                                                             Tel. Lavoro

C.F./P.ta IVA                                                             Categoria

Problema visivo                                                          Compensazione ottica

Refrazione di:                                                              Data Ultimo contatto

Periodo richiamo                                                         Scadenza assicurazione

Mailing di gruppo                                                        Invio lettere

Dossier                                                                       Hobby e varie

Commento                                                                  Prestazione

La scheda anagrafica permette di registrare un insieme di dati utili ad una univoca identificazione del cliente nonché necessari per eventualmente contattarlo, oltre a dati utili sia a fini optometrici che statistici (età, tipo di problema visivo, tipo di compensazione ottica, nome di chi ha eseguito la refrazione, data ultimo contatto, hobby ecc. ecc.)

La scheda clinica

Scheda N.              Codice Cliente

DATA                   Lamento principale:

             Visus NAT.     OD.           /10   OS.               /10

            Rx abit.  OD    Sph.     Cyl.      Ax.                  / 10      Add.

                           OS    Sph.    Cyl.      Ax.                  / 10      Add.

            Dominanza       Occhio:            Mano:              Harmon : cm.

            Motilità,           OD.                 OS.           OO.

 

            #4      OD.  Sph.          Cyl.      Ax.     OS. Sph.         Cyl.      Ax.

            #6      OD.  Sph.          Cyl.      Ax.      OS. Sph.         Cyl.      Ax.

            #7      OD.  Sph.          Cyl.     Ax.      OS. Sph.         Cyl.      Ax.

            #7a    OD.  Sph.          Cyl.      Ax.      OS. Sph.         Cyl      Ax.

            # 13b

            # 14a OD.  Sph.          Cyl.      Ax.      OS. Sph.         Cyl.      Ax.

            #14b  OD.  Sph.          Cyl.      Ax.      OS. Sph.         Cyl.      Ax.

            Add.

            Note

NB.: gli spazi dei campi di questa riproduzione sono

stati ridotti per ragioni di impaginazione

Dopo avere registrato il Codice cliente e la data si registreranno successivamente

Il lamento principale

La storia del caso

Il Visus naturale monoculare e binoculare

La prescrizione abituale e il visus relativo

Non ritengo che quanto sopra richieda particolari spiegazioni e passo quindi all'illustrazione dei veri e propri test che compongono la indispensabile procedura d'esame.

La dominanza

La dominanza un fattore neurologico legato allo sviluppo cerebrale di ogni individuo.

Come tutti sappiamo ogni emisfero cerebrale controlla la parte controlaterale degli organi doppi.

In particolare l'emisfero Dx controlla l'occhio Sx e viceversa.

Pur non volendo scendere in particolari, è opportuno sapere che, ad evitare "concorrenze o contrapposizioni”  nocive all'efficienza dì un certo apparato. ad un certo livello dello sviluppo neurologico un emisfero prevale sull'altro e stabilisce quindi una "Dominanza" che tale rimarrà per tutta la vita del soggetto.

E' anche opportuno sapere che interferire, coscientemente o non. con la normale dominanza neurologica instaurata significa non solo produrre delle tensioni ma certamente diminuire il livello di confort e di efficacia nella esecuzione delle prestazioni cui quel determinato apparato e' deputato.

In altre parole, se una determinata persona presenta come occhio dominante il Dx, in caso di impossibile parità. si dovrà evitare di lasciare il Sx in condizioni di visus superiore.

Naturalmente per fare ciò sarà opportuno conoscere quale sia l'occhio dominante.

Esistono molte tecniche per la determinazione dell'occhio dominante.

Mi limiterò ad illustrare le due più semplici.

Tecnica del cannocchiale:

Si proietta un punto luminoso. Si porge un tubo di cartoncino di diametro 3/4 cm.e lungo 25/30 cm. invitando il soggetto a traguardare il punto luminoso attraverso il tubo. L'occhio che utilizzerà sarà l'Occhio dominante.

Tecnica del cartone forato

Si proietta un punto luminoso. Si porge un cartoncino di dimensioni all'incirca 24x36 cm. al quale è stato praticato al centro un foro di circa 2 cm. di diametro.

Si invita il soggetto a tenere il cartoncino tra le mani tendendo in avanti le braccia ed a traguardare il punto luminoso attraverso il foro praticato al centro dei cartoncino.

Con un occlusore a paletta si occluderanno alternativamente gli occhi chiedendo se il punto luminoso è sempre presente.

L'occhio la cui occlusione farà scomparire l'immagíne osservata è l'occhio dominante.

Personalmente utilizzo la tecnica del cannocchiale con i bambini, quella del cartoncino forato con gli adulti.

Si procede alla registrazione dei risultato scrivendo semplicemente D o S

 La distanza di Harmon

Meglio si dovrebbe dire "distanza di Harmon modificata" Tale infatti la dizione utilizzata dal Prof.  Armand Bastien per definire la distanza che separa il gomito dalla seconda falange del dito medio.

Tale distanza rappresenta la distanza ottimale in relazione alla propria morfologia alla quale dovrebbe essere tenuto un testo o un qualsiasi oggetto in visione da vicino.

Poiché non ci interessano certe mere teorie ottico-fisiche che pongono il punto prossimo, a seconda dell'autore da 25 a 40 cm., ma bensì siamo interessati a fornire al nostro cliente una compensazione ottica ottimizzata alle sue esigenze, la distanza di Harmon  ci è di grande aiuto, in primis, per conoscere le abitudini posturali del soggetto,  in secondo luogo, per sapere a che esatta distanza porre il test della griglia per eseguire il test #14a ed il test #14b

La motilità oculare

Conoscere il livello qualitativo della motilità oculare costituisce un dato molto importante per farsi un quadro generale delle condizioni visive del ns. cliente.

Pensate, per esempio. all'effetto negativo aggiuntivo giocato da una scarsa motilità oculare ad una presbiopia iniziale.

Il test si esegue con la solita lampada a stilo.

Sara opportuno controllare la facilità d'inseguimento nelle sei direzioni primarie nonché la capacità di seguire un bersaglio in movimento circolare.

Il test deve essere eseguito prima monocularmente e poi binocularmente.

Sarà interessante rilevare eventuali contrasti con la dominanza oculare precedentemente rilevata.

Eventuali problemi saranno oggetto di sintetica annotazione.

Eseguita la serie di quelli che chiamerò "pre-test " e cioè dominanza,  Harmon,  motilità ,  passeremo alla vera e propria batteria di test.

L'Optometria come qualsiasi altra branca scientifica è ovviamente internazionale.

Meglio ancora direi "Sovranazionale " nel senso che non conosce frontiere di sorta.

Non esiste quindi un'Optometria Americana, un'Optometria italiana o Tedesca o di altra nazionalità.

Esiste l'Optometria tout-court.

Come in ogni campo scientifico si è sviluppato, tra gli addetti ai lavori, un linguaggio universale atto ad infrangere le barriere linguistiche.

E' per questa ragione, e per farvi familiarizzare con questo linguaggio che inizialmente descriverò ed indicherò ogni test sia con la codificazione internazionale che con la descrizione italiana per passare pian piano alla sola enunciazione codificata.

Per Vs. conoscenza, la codifica è quella dell'Optometric Extensíon Program (OEP) . Tale codifica è costituita da un numero arabo sempre preceduto dal segno # (pound)  seguito, oppure no, da una lettera dell'alfabeto scritta in carattere minuscolo.  Es. #14b

#1 L'oftalmoscopia

Non a caso l'oftalmoscopia è il primo della batteria dei tests. Anche se molti preferirebbero eseguirlo per ultimo per    via del probabile abbagliamento che segue il controllo della fovea.

E' il primo per evitare a noi Optometristi ed ai nostri clienti di portare avanti un esame che non potremo concludere.  Infatti una oftalmoscopia che presenti  anche solo lontani sospetti di irregolarità ci impone di sospendere tutto ed invitare il cliente a recarsi presso il competente specialista.

L'Optometria non ha nulla a che vedere con la medicina.  Pur riconoscendo e propugnando l'unità funzionale dell'organismo secondo le più recenti teorie behavioristiche, di fronte a possibili implicazioni di tipo patologico e,  per conseguenza, Medico,  l'Optometrista deve farsi punto di onore, nell'interesse del proprio cliente, di invitarlo a recarsi dallo specialista competente.

Il test si esegue al buio.  Si proietta un cerchietto luminoso, chiedendo al cliente di fissarlo.

Questo provocherà l'allineamento della fovea con il bersaglio e vi permetterà di eseguire il test con facilità.

Una dettagliata descrizione dell'oftalmoscopia o meglio di come leggere un fondo oculare richiederebbe di per sé  tempi non indifferenti. Ciò esula dallo scopo di questo corso.

Per sola memoria ricordo qui di seguito i principali punti da osservare durante l'oftalmoscopia:

Macchia cieca (bordi ed escavazione)

Rapporto diametro arterie/vene

Incroci arteriovenosi (eventuale compressione) essudati. macchie ecc.

Macula e fovea

#3 La foria abituale lontano

Questo test ci permette di conoscere la posizione che assumono gli assi visivi eliminato lo stimolo fusionale.  Il Test si esegue inserendo la eventuale Rx abituale nel phoropter.

Si proietta una riga verticale di lettere.

Con il proiettore di test American Optical le lettere NBL

                           N

                           B

                           L

Ci si rivolge al cliente dicendo:

… ebbene, ora Lei vede una striscia di lettere che riconosce facilmente.  Le lettere sono N, B e la L.

ora di strisce di lettere ne vedrà due una alta ed una bassa. " Così dicendo si inserisce dì fronte all'occhio DX il prisma verticale di 6 DP base in basso.: l'effetto sarà quello di sdoppiare  l’ immagine.

 

 

 

                                              N

                                              B

                                              L

 

                                                                  N

                                                                  B

                                                                   L

 

Il prisma verticale di 6 DP base in basso anteposto all'occhio destro provocherà il formarsi di un'immagine virtuale spostata verso l'alto.

 

L'ammontare del valore prismatico (sei Diottrie) impedirà ogni possibilità di fusione.

 

La posizione relativa delle due immagini dipenderà dall'equilibrio muscolare in assenza di stimolo fusìonale.

 

Sarà opportuno avere conferma della situazione diplopica in atto chiedendo ulteriormente:

 

Vede due strisce di luce con le lettere? Se la risposta sarà  "Si !"  procederemo.

In caso contrario dovremo accertare

a)         se in realtà è in soppressione

b)         Se si tratta soltanto del fatto che non guarda nella direzione giusta

c)         Se non ci siamo spiegati bene o se non ci ha capito bene.

 

Per prima cosa cercheremo di attirare la sua attenzione sulle due immagini stimolando la fusione.

Si procede in questo modo:

Si chiude l'occhio SX e si chiede: "vede una striscia di luce con le lettere ?"

La risposta non potrà che essere "Si !"

Si chiude l'occhio DX e si chiede: "vede una striscia di luce con le lettere ? "

Anche in questo caso la risposta non può essere che  "Si !".

 

Scoprendo di colpo il DX si chiede :"ed ora quante strisce vede : una o due ?

guardi sia in alto che in basso ….vede che c'è una seconda striscia di luce con le stesse lettere ?

Normalmente questo è sufficiente per ottenere una risposta affermativa.

In caso contrario procederemo chiudendo nuovamente l'occhio DX ed anteponendo al SX un filtro rosso.

"ora  la striscia è rossa " diremo

Avuta conferma apriremo l'otturatore anteposto all'occhio Dx e continueremo : "ora di righe ne vede due  una rossa in basso ad una bianca in alto".

Se anche dopo questo la risposta sarà negativa il sospetto di una soppressione tende a trasformarsi in certezza.

Anteponendo alternativamente Il filtro rosso al DX ed al SX sapremo quale è l'occhio utilizzato e quale è il soppresso.

Mi permetto farvi notare che quanto sopra non è altro che il test di controllo del Primo grado della fusione.

In altre parole Il modo di accertare la presenza della visione binoculare simultanea.

Nel caso fosse accertata l'assenza della visione binoculare simultanea l'esame procederà utilizzando le sole procedure monoculari.

Data invece per acquisita una risposta positiva procederemo in questo modo :

inseriremo davanti all'occhio Dx un prisma rotante con  15 Diottrie Base Interna e contemporaneamente diremo : "ora Lei vedrà la riga inferiore spostarci di colpo verso la sua destra"

 

 

                                                N

                                                B

                                                L

 

                                                                                            N

                                                                                            B

                                                                                            L

Avuta la conferma : "ora vedrà la striscia inferiore spostarsi gradatamente verso la sua sinistra. Quando la riga inferiore sarà allineata verticalmente, come i bottoni di un vestito, con quella superiore, Lei dirà alt !"

                                                N

                                                B

                                                L

 

                                                N

                                                B

                                                 L

 

Quando avremo l'alt potremo leggere sull'indice i valori di Eso o di Exo.

 

 

 

        3               2              1               0              1           2             3

   __|________|________|_______  | _______|_____ _|_______|____

                           indice >         I

ESO <-                                      ORTHO                                            ->  EXO

 Nel caso Illustrato l'indicazione  di 0.50 DP EXO.

La misura della foria abituale ci fornisce informazioni molto accurate sull'equilibrio muscolare del cliente.

Il dato che rappresenta un equilibrio ottimale è di 0.50 DP EXO.

Questo dato deve essere raffrontato con il #13b (foria indotta)

 # 4  La retinoscopia da lontano

Da alcuni viene denominata "retinoscopia dinamica" per distinguerla da quella "statica" eseguita a 50 cm. Personalmente non condivido tale opinione.

La retinoscopia è, a mio giudizio. sempre un fatto dinamico, sia che sia eseguita con il soggetto che guarda una mira lontana, che con il soggetto che guarda una mira vicina.

Quello che valutiamo con la retinoscopia è il processo visivo proprio nella sia dinamicità.

La definizione di Retinoscopia statica è quindi, a mio modo di vedere, assolutamente inadeguata.

Il test si esegue proiettando un quadro di lettere.

Normalmente le righe corrispondenti a 4, 5, 6, 7, 9, decimi.

L'illuminazione della stanza deve essere praticamente nulla allo scopo di facilitare la midriasi.

E' importante. prima di accendere il retinoscopio, chiedere al cliente di guardare il quadro luminoso con le lettere e NON il retinoscopio.

Ciò provocherebbe infatti una immediata miosi con le prevedibili conseguenze.

Si avverte il cliente che per il momento vedrà molto male ma che dopo pochi istanti le cose miglioreranno.

Con entrambi gli occhi aperti si invita il cliente a leggere le lettere che può riconoscere quali esse siano

Contemporaneamente si inserisce la lente di compenso (2.00 Diottrie per chi lavora a 50 cm.) di fronte all'occhio destro e si esegue la retinoscopia.

Mi riferisco naturalmente alla retinoscopia a striscia.  Quella cioè che permette di determinare con la massima precisione non solo i valori dello Sfero e del Cilindro ma anche l'Asse.

Terminata la retinoscopia all’occhio destro si toglie la lente di compenso e si dice al cliente: " Bene, ora vedrà meglio.  Continui a leggere le lettere partendo dalla prima riga In alto."

Si Inserisce a questo punto la lente di compenso di fronte all'occhio Sinistro e si esegue la retinoscopia.

Terminata la retinoscopia all'occhio sinistro si toglierà la lente di compenso e si dirà al cliente:

"ora vede ancora meglio ! continui ancora per un attimo a leggere le lettore del quadro luminoso ".

si tornerà a mettere la lente di compenso di fronte all'occhio Destro e si ricontrollerà .

 La ragione di quanto sopra è la seguente:

Prima fase :

Lente di compenso in OD, nessuna lente in OS.

L'occhio Sx deve essere lasciato senza lente di compensazione  poiché,  in caso contrario, il cliente non potrebbe vedere assolutamente nulla.  Questo fatto può però stimolare l'accomodazione, cosa che, specialmente nell'ipermetropia, è esattamente  quanto vogliamo evitare.

Seconda fase :

Valori retinoscopici in OD, lente di compenso in OS.

Il valori retinoscopici Inseriti In OD permettono una agevole lettura dell'ottotipo ma anche questo può favorire l'accomodazione.

La lente di compenso in OS oltre a facilitare la retinoscopia inibisce l'accomodazione.

Terza fase:

Valori retinoscopici in OD più lente di compenso.

Valori retinoscopici in OS.

Si ripete retinoscopia in OD in modo da correggere i valori modificati da una eventuale accomodazione durante la fase due.

A questo punto toglieremo definitivamente la lente di compenso e diremo al cliente:

" ora Lei vede molto bene !".

Se avremo eseguito una accurata retinoscopia la risposta non potrà che essere  "SI!"

 # 5  La retinoscopia da vicino    

Posto il cursore del Phoropter alla distanza di Harmon eseguiremo la retinoscopia da Vicino.

Entrambi gli occhi saranno contemporaneamente aperti ed entrambi fisseranno la mira (T di Bastien).

Le condizioni di illuminazione saranno medie.

Personalmente tengo accesa solo la prima plafoniera, quella posta quasi sopra il capo dei cliente.

I dati dello sfero saranno più positivi di quelli del #4 .

Quanto saranno più positivi indicherà il livello di flessibilità accomodativa del cliente.

 #7 Il soggettivo

Fase monoculare

Eseguire un soggettivo monoculare partendo dai dati del #4 .

Controllare potere e asse del cilindro con la tecnica dei cilindri crociati.

Fase binoculare

Questa procedura, se eseguita correttamente, è estremamente affidabile e il risultato che ne risulta vi permette di fornire un mezzo di compensazione atto a risolvere i problemi funzionali dei cliente.

Ecco, qui di seguito, la procedura step by step

a) Inserire nel phoropter i dati del soggettivo monoculare (#7)

b) Proiettate una striscia orizzontale di lettere di grandezza corrispondente a 5-6 decimi

 

                                         F  Z  B  D  4

 Contemporaneamente rivolgetemi al cliente dicendo:

"ora proietto una riga di lettere grandi che Lei vedrà senza difficoltà ".

La risposta sarà  "Si !"

c)         Ribaltate ora davanti agli occhi del cliente i prismi rotanti così regolati:

OD  3 Diottrie Prismatiche Base Bassa

OS   3 Diottrie Prismatiche Base Alta

Notate  che la differenza tra i due Occhi è di 6 Diottrie Prismatiche e quindi non sormontabile.

Contemporaneamente rivolgetevi al cliente dicendo :

"ora di grandi righe di lettere ne vedrà due: una alta ed una bassa "

                                               F  Z  B  D  4

 

                                                       F  Z  B  D  4

 La risposta sarà  "Si !"

In caso contrario potremo stimolare la diplopia ricorrendo agli stessi mezzi utilizzati per eseguire

il test N. # 3.

Anche in questo caso, il non perfetto allineamento delle righe in senso verticale sarà dovuto alla foria.

Inoltre Vi potrà capitare che, in questa fase, qualche cliente si senta in dovere di spiegarvi che una riga è leggermente spostata rispetto all'altra (l'effetto della foria) che ne vede una meglio dell'altra ecc.,ecc.

Gentilmente, ma fermamente tagliate corto :

"La ringrazio della suo informazione Ma ciò che mi interessa  è sapere solo se vede una riga o due righe ".

Ora, aggiungete contemporaneamente ad entrambi gli occhi tre diottrie positive. Tutti i Phoropter ve lo permettono con un solo movimento.

Dite al cliente  "ora vedrà malissimo entrambe la righe i non leggerà più nulla.... vedrà solo due striscie di luce.  Vero ? ".

La risposta sarà sempre  "Sì !"

e) ....continuate dicendo: " Appena riconoscerà anche una sola lettera con fatica nella striscia di luce superiore ... Lei me lo dirà". E ripetete ancora "appena riconoscerà anche una sola lettera nella striscia superiore me lo dirà .... non aspetti dì vederle bene ma mi dica appena riconosca anche con fatica una sola lettera….".

Recitando questa...... litania, togliete positivo +0.25 per +0,25 dall'Occhio Destro.

Appena il cliente riferirà di riconoscere anche una sola lettera fermatevi e dite: "Molto bene !  ora guardi la riga bassa: appena riconoscerà una sola lettera nella riga bassa Lei ma lo dirà ".

Procedete togliendo positivo +0.25 per +0,25 dall'Occhio Sinistro.

Quando riferirà di riconoscere anche una sola lettera della riga inferiore fermatevi.

 f)     Ora continuate dicendo " Bene, ora vede male entrambe la righe.  Non si preoccupi.  Quando sarà il momento Lei vedrà benissimo.  Ora mi dica : delle due vede meglio la riga superiore o quella Inferiore ? ".

Se la risposta sarà "superiore" aggiungete un +0.25 positivo davanti all'occhio destro e ripetete la domanda.  Fermatevi quando otterrete la parità.

Avrete così ottenuto un buon equilibrio binoculare (che sarà tuttavia migliorato dopo il test #14b)

E' importante notare che :

1) Per non stimolare l'accomodazione si deve sempre aggiungere positivo all'occhio che vede meglio e non il contrario  (negativo all'occhio che vede peggio).

2) Quando non fosse possibile ottenere l'uguaglianza si DEVE lasciare leggermente migliore l'occhio dominante.

A questo punto abbiamo ottenuto un buon equilibrio ma il cliente vede ancora male essendo ancora in annebbiamento.

Proseguiremo dicendo:  "ora la farò vedere bene ".

Diminuiremo contemporaneamente quarto di grado per quarto di grado sia l'Occhio Destro che il Sinistro e sottolineeremo quanto stiamo facendo dicendo "ora va meglio .... sempre meglio .... ancora meglio! ".

Ci fermeremo quando avremo nel Phoropter un valore sferico uguale o inferiore al valore della retinoscopia.

A questo punto ci accingiamo a passare al cosiddetto apprezzamento percettivo.

Diremo ; "Ora Lei Veda bene ... ma le farò provare una posizione con la quale vedrà altrettanto bene . Quello che voglio sapere è se trova più...... confortevole, rilassante, piacevole, questa attuale posizione o questa seconda posizione ?".

Così dicendo. aggiungeremo CONTEMPORANEAMENTE ad entrambi gli occhi  +0.25.

Ripeteremo esattamente la domanda precedente:

"Ora Lei veda bene .. ma la farò provare una posizione con la quale vedrà altrettanto bene.  Quello che voglio sapere è no trova più...... confortevole, rilassante. Piacevole, questa attuale posizione o questa seconda posizione ? ".

Questa volta, toglieremo CONTEMPORANEAMENTE a entrambi gli occhi +0.25

Ripeteremo la prova cercando di ridurre eventuali anisometropie.

Infine proveremo a ridurre il valore del cilindro.

La mia esperienza suggerisce che ogni diminuzione del valore cilindrico che non provochi apprezzabili riduzioni dei visus è non solo utile ma necessaria per migliorare il confort visivo generale.

Non dimentichiamo che la correzione astigmatica è una compensazione anti-fisiologica e che, come tale. viene accettata con difficoltà dal nostro organismo.

I valori che risulteranno da questa serie di apprezzamenti percettivi costituiranno praticamente il:

#7a Soggettivo prescrivibile

 E' la compensazione ottica che, ottimizza la performance visiva per lontano.

# 8  Foria indotta dal  #7a

Il test #13b si esegue esattamente con le stesse modalità del #3 .

La differenza sta nel fatto che con il #3 abbiamo valutato la foria abituale. con il #13b controlliamo che la prescrizione non alteri in maniera eccessiva l'equilibrio abituale del soggetto.

In tal caso apporteremo le modifiche necessarie per introdurre il minor cambiamento possibile.

Queste modifiche, nella maggior parte dei casi si traducono in una diminuzione del potere sferico.

Il risultato dei nostri ritocchi, nel caso di isoametropia, assumerà il ruolo di:

#7a Soggettivo prescrivibile

Nel caso di anisoametropia sarà utile attendere il risultato del test #14a .

Come  più avanti spiegato in dettaglio il test #14a tende a ridurre la differenza di potere prescrivibile tra i due occhi per cui sarà opportuno tenerne conto.

# 14a cilindri crociati dissociati

Con il  #7a nel phoropter ci appresteremo ora alla misurazione dell'addizione necessaria per ottimizzare la prestazione visiva a distanza ravvicinata.

Procederemo come segue:

Inseriremo nel Phoropter:

I cilindri crociati fissi. (+0.50-1.00 X 90°)

Aggiungeremo 3 Diottrie di sfero positivo davanti all'Occhio Destro

Occluderemo l'occhio sinistro.

Posto il cursore del Phoropter alla distanza di Harmon inseriremo il test della griglia .....e diremo al cliente:

" Ecco a Lei una croce.  E' formata da una serie dì righe verticali ad orizzontali. 

A Lei appaiono più nere, più nitide le righe in piedi, le righe verticali."

La risposta sarà  "Sì !"

Ora man mano diminuiremo di 0.25 per 0.25 il positivo e contemporaneamente continueremo:

 "…bene . ora Lei mi dica quando diventano più nere la righe orizzontali "

Quando l'ametrope ci confermerà la predominanza delle righe orizzontali lo confermeremo dicendo:

"…ora Le appaiono più nere le righe coricate ! ".

E il cliente, da parte sua non potrà che riconfermare " Sì !".

A questo punto aggiungeremo Sfero +0,25 e diremo:

"ora la righe la appaiono più o meno uguali ".

" Sì !"

Aggiungeremo un altro +0,25 e diremo

"Ed ora sono nuovamente più nere la righe in piedi, le righe verticali".

La risposta sarà ancora "Sì !".

Nel caso non fosse possibile ottenere l'uguaglianza. lasceremo preponderanti le linee verticali.

Passiamo ora all'occhio Sinistro.

Togliamo l'occlusione.

Inseriamo le 3 diottrie positive.

Occludiamo   l'occhio Destro e continuiamo:

Ora ripetiamo tutta la stessa procedura  per l'occhio Sinistro.

……..a Lei appaiono più nere  le linee verticali ?. …….la risposta sarà "Sì !"                         

Ripeteremo tappa per tappa la procedura appena eseguita per l'occhio Destro e, nel caso fosse impossibile ottenere la parità, lasceremo preponderanti le linee verticali.  

# 14b  cilindri crociati fusi

A questo punto toglieremo l'occlusione dall'occhio Destro e il ns. cliente vedrà la griglia binocularmente.      

Sia che abbiate lasciato prevalenti le linee verticali che le orizzontali potrete affermare:

" Ora sta’ guardando con entrambi gli occhi. Le linee in piedi le appaiono più nere !"    

La risposta sarà  "Sì !"

Togliete + 0.25 e dite: " ora le linee Le appiano più o meno uguali ".           

La risposta sarà "Sì !"

Togliete un altro +0.25 e continuate…." Ora le appaiono più nere le linee coricate ".

La risposta sarà ancora "Sì !"

A questo punto ruotate l'ottotipo ed inserite quello composto da paragrafi di grandezza decrescente.

Accendete la    luce montata sul braccio, avvicinatela a 30, 40 cm.  e  terminate :

"Ora Lei legge tutto perfettamente, anche le parole più piccole !".

raccoglierete l'ennesimo "Sì !"

Ora provvederemo ad effettuare l'apprezzamento percettivo con l'identica tecnica utilizzata per il # 7a………..

Diremo : " Ora Lei veda bene ... ma le farò provare una posizione nella quale vedrà altrettanto bene . Quello che voglio sapere è se trova più........ confortevole, rilassante, piacevole, questa attuale posizione a questa seconda posizione ? "

Così dicendo proveremo prima ad aggiungere e poi a togliere CONTEMPORANEAMENTE  ad entrambi gli occhi +0.25.

La posizione che consentirà il massimo confort sarà quella più adatta a risolvere il problema visivo a distanza ravvicinata del nostro cliente.

Nel caso il cliente non riuscisse a scegliere una posizione specifica sceglieremo noi quella con minor positivo.

Mi è sempre capitato, nei casi di anisoametropia, che il test del # 14a provochi una riduzione da O,25  a 0.50 della differenza tra i due occhi.

Poiché una differenza di potere tra i due occhi provoca sempre e comunque un aniseikonia si tiene conto di questo fatto riducendo, di pari valore, la differenza nel  #7a.

L'addizione per vicino

Poiché il valore e l'asse degli eventuali cilindri rimane quello del #7a (Soggettivo prescrivibile) i test #14a   e  #14b avranno solo modificato il valore sferico.

La differenza tra il valore sferico del prescrivibile per lontano e quella del valore sferico del prescrivibile per vicino costituisce la cosiddetta  ADDIZIONE per VICINO.

In altri termini, il valore positivo che viene aggiunto al potere per lontano per ottenere una visione adeguata a distanza ravvicinata.

L'addizione, tranne i rarissimi casi in cui si sia verificata una paralisi accomodativa, è SEMPRE uguale nei due occhi.

 

LA PRESCRIZIONE   (Rx)

I dati rilevati vengono registrati in una apposita scheda che viene qui di seguito riportata.

 

            Rx lontano

            OD Sph.          Cyl.         Ax.      Add.            DP.      Prisma       Base

            OS Sph.           Cyl.        Ax.      Add.             DP.      Prisma        Base

            Rx vicino

            OD Sph.          Cyl.         Ax.                           DP.

            OS Sph.           Cyl.         Ax.                          DP.

            AV  naturale    corretta     Binoculare  

 

            OD    /10            /10               /10

            OS     /10            /10               /10

            Note:

 

 

            Occhiali per     (L)ontano    (V)icino   (P)ermanenza      (D)iversi

            Mont.: Marca              Mod.   Col.      Cal.

            Lenti: Marca    Tipo     col.      Dia

            occhiali per      L)ontano      V)icino     (P)ermanenza      D)iversi

            Mont.: Marca   Mod.   Col.     Cal.

            Lenti: Marca    Tipo     col.      Dia

            Note :                            H.bifocali m/m.:

NB La larghezza dei campi di questa riproduzione è stata ridotta per ragioni di impaginazione

Con le solite modalità verranno registrati i dati definitivi rilevati tramite le procedure precedentemente illustrate.

 Spiegazioni e consigli

La professione di Optometrista è una professione moderna e come tale non risente di certi deleteri  "retaggi del Passato ".

L'Optometria trae la sua forza proprio dalla sdrammatizzazione dei problemi cui si dedica.

Nulla deve essere fatto cadere dall'alto.

In prefazione ho già detto che lasciamo ad altri certi vezzi.

L'Optometrista si distingue da altri professionisti proprio per l'attitudine a spiegare il tipo di problema che ha trovato e cosa intende fare per cercare di porvi rimedio.

Di fianco alla mia poltrona c'è fissata al muro, una di quelle lavagne bianche tipo "vileda"  e un assortimento di pennarelli.

Normalmente me ne servo per spiegare che cosa sia la presbiopia, la miopia ecc.ecc.

Perché le lenti negative diventano spesse con l'aumentare del diametro della montatura o perché una lente "estetica" diminuisce il campo visivo.

Oltre ad essere, a mio giudizio, cosa doverosa è un altro modo di distinguerci da quei professionisti che dopo poche parole ed un esame eseguito a tempo di record (con i risultati che tutti ben conosciamo..) rilasciano una ricetta senza , il più delle volte, non avere nemmeno dato alla persona che li ha consultati il tempo di spiegare che cosa li infastidisce.

Cosa  molto importante è, a mio giudizio,  quella di fornire consigli di igiene visiva:

Illuminazione della stanza o del posto di lavoro.

Distanza di lavoro e relativa postura.

Posizione in cui è meno faticoso e più producente studiare   ecc. ecc.

Anche questo contribuisce a qualificare l'Optometrista per quello che, con buona pace dì chi ne contesta l'esistenza. è realmente :

"Lo SPECIALISTA della visione"

L'ONORARIO PROFESSIONALE

"ciò che non costa nulla non vale nulla" recita un vecchio adagio.

Direi che calza perfettamente al nostro caso.

Nessun serio professionista può lavorare gratis.

Per coloro che non sono in grado di affrontare gli onorari professionali ci sono le USL.

Personalmente rifiuto e vi invito a rifiutare, a meno che non si tratti di particolari casi di beneficenza, di eseguire un esame della vista non retribuito.

Lo richiede il mio ruolo, il mio orgoglio, gli investimenti in studio e attrezzature.

Esame della vista o   analisi visiva ?

Quelle che ho cercato di illustrare in questo corso sono le tecniche e le procedure per eseguire un perfetto esame della vista.

Per perfetto intendo qualche cosa che, come ho già detto sia in grado di risolvere i problemi visivi dei ns. clienti…..ma.... se è vero che un problema visivo non è un problema oculare, è anche vero che un problema visivo non è necessariamente un problema refrattivo.

Quando viene da noi una persona che lamenta difficoltà visive non ben delineate ma tali da nuocere alla sua efficacia sul lavoro o comunque responsabili di una situazione di affaticamento visivo, dopo avere eseguito a tale persona un esame della vista ed avere appurato che non esistono problemi refrattivi veri e propri non penseremo certo di avere fatto tutto quanto possibile consigliando un occhiale  "riposavista " (sic!).

Quello che NON abbiamo fatto, in realtà, è valutare tutti gli aspetti del funzionamento visivo.

Ci siamo limitati ad evidenziare solo grossolani errori refrattivi senza utilizzare appieno il ns. armamentario di sofisticate sonde biometriche capaci di evidenziare anche sottili squilibri o leggere incongruenze.

E' proprio 1'analisi visiva a costituire, per il suo approccio globale, il mezzo per sapere come affrontare e risolvere questo tipo di problemi.

Ed è proprio grazie a questo approccio globale che l'Optometrista prende le distanze dagli altri professionisti limitati da conoscenze e tecniche meccanicistiche dei tipo "immagine sulla retina , occhio troppo lungo o troppo corto, ed altre simili riduttive concezioni.

Un approccio globale per un sistema, quello visivo, che più' di ogni altro, agisce e interagisce a livello globale con tutto Il nostro organismo, direi .... con tutto il nostro essere.

Il Prof.Bastien ci disse, durante uno dei suoi irripetibili corsi : "La visione è motricità ".

Ancora oggi mi sorprendo a pensare quanto di studio, conoscenza, intuizione, sperimentazione stia dietro a. questo assioma.

Conclusioni

Se è vero come è vero, che è con il cervello che noi vediamo, i problemi visivi si. possono facilmente ricondurre a problemi cerebrali.  A problemi cioè che interferiscono sul processo di decodificazione degli stimoli fotonici che attraverso gli occhi giungono alla nostra corteccia visiva, alla nostra memoria, alla nostra esperienza.

E se si tratta di problemi cerebrali umani   sarà  molto verosimilmente solo un cervello umano capace di affrontarli e risolverli.

Certo la tecnica, la strumentazione più sofisticata potranno aiutarci ma saremo solo noi Optometristi con il nostro bagaglio di conoscenze ed esperienze in grado di affrontare e risolvere i problemi visivi.

La nostra civiltà è sempre più visiva, sta diventando essenzialmente visiva.

Alcuni interessati nemici dell'Optometria cercano di bloccare il riconoscimento legale della nostra professione.

In realtà, essa ci viene riconosciuta giornalmente da tutte le persone alle quali sappiamo porgere l'aiuto delle nostre conoscenze e della nostra professionalità

Riusciranno forse a frenarci, mai a fermarci: essi sono il passato noi il futuro !

Gianni Rehak Optometrista S.O.E.

Settembre 1986

NB: La proprietà intellettuale e letteraria di questa monografia è esclusivamente di: Gianni Rehak Via Valle 15 15057 Tortona (AL)

gianni.rehak@gmail.com

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12.09 | 10:27

Splendido sito, complimenti, e ottica GINOCCHIO garanzia assoluta di professionalità

...
11.04 | 11:08

Buongiorno, potrei gentilmente sapere cosa si deve fare per iscriversi alla S.O.E? Grazie

...
14.02 | 19:17

Sono Marco Ciaroni ,iscritto alla SOE negli anni anni 80 ed ho partecipato al congresso di Bruxelles del Nov. 1987.
Devo molto della mia formazione a voi SOE!

...
05.08 | 18:18

Buon giorno sono il nipote di mia nonna italiana ha il cognome fronzoli suo Võ chiamato Assunpta Frescura ha qualche parentela (google traduttore)
grazie
Kaue

...
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